Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

Hiermit ermächtige ich/wir Sie widerruflich, die von   mir/uns zu entrichtenden Zahlungen aus Rechnungen der Firma: BÄRENWERKSTATT Ulrike A. Bühning bei   Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mit der

Kontonummer:                                                      

bei der (genaue Bezeichnung des kontoführenden

Kreditinstitutes):                                                  

mit der Bankleitzahl:                                           

durch Lastschrift einzuziehen.

Ort/Datum:                                                        

Unterschrift: